母婴健康

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妊娠或产后合并甲状腺疾病的药物治疗

1、引言

妊娠合并甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症。前者的发生率约为1/500,后者的发生率仅为1/5000。前者以格雷夫斯病最多见,未经治疗或治疗不规范者,其流产、死胎、新生儿死亡及胎儿宫内发育迟缓等发生率增高,重者孕妇出现心力衰竭及甲亢危象。同时,妊娠合并甲减亦可增加流产、死胎发生率,若治疗不规范,可分娩呆小病婴儿并增加死产的发生率。主要介绍妊娠合并甲亢和妊娠合并甲减的药物治疗,供临床参考。温州医科大学附属第三医院普内科蔡永新

2、妊娠或产妇合并甲状腺功能亢进症的药物治疗

目前针对甲亢的治疗措施主要有抗甲状腺药物、手术和放射性碘三种方法。但妊娠合并甲亢多选用药物治疗。因为孕12周后胎儿甲状腺便有浓聚碘的功能,在孕期使用放射性碘治疗大多数会引起胎儿先天性甲减,故凡接受131I治疗的妇女,首先要排除妊娠,如已妊娠者,则要终止妊娠。而手术治疗只应用于抗甲状腺药物治疗无效或对抗甲状腺药物过敏的孕妇。抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑和卡比马唑。

2.1丙硫氧嘧啶

为妊娠危险性的D类。其作用是在甲状腺内阻断甲状腺素的合成;在外周组织中阻断甲状腺素转化为三碘甲状腺原氨酸。PTU与血浆蛋白结合率高,与甲巯咪唑比较,不易通过胎盘,对胎儿更安全,故在孕期作为首选。一般认为,PTU用量每日小于200mg时,胎儿极少发生甲状腺肿大。PTU是否致畸尚有争议,因为甲亢孕妇的新生儿的畸形发生率较高。有文献报道,未经治疗的甲亢孕妇,其新生儿的畸形率高达6%,而使用PTU治疗的甲亢孕妇,其新生儿的畸形率为2.9%。PTU的不良反应为皮疹和粒细胞减少。皮疹一般不严重,粒细胞减少是严重的并发症,用药期间应经常检查外周血白细胞计数及分类,当妊娠或产后合并甲状腺疾病的药物治疗出现粒细胞减少甚至缺乏时,要立即停药,并采取相应的治疗措施。

2.2甲巯咪唑(他巴唑)

为妊娠危险性的D类。甲巯咪唑甚少与血浆蛋白结合,易通过胎盘屏障,脐血/母血中的药物浓度比值为0.8:1.09。孕妇服用过量的甲巯咪唑可致胎儿甲减。另外,曾有孕妇应用甲巯咪唑治疗甲亢致胎儿畸形的报道,主要畸形是头皮缺损。因此选用甲巯咪唑要慎重。

2.3卡比马唑(甲亢平)

为妊娠危险性的D类。卡比马唑在体内转化为甲巯咪唑而发挥作用,它与甲巯咪唑的功能是等同的,药效强度较PTU高出10倍左右。

2.4关于妊娠合并甲亢是否应在行抗甲状腺药物治疗的同时使用甲状腺粉的问题

过去曾主张妊娠期甲亢在应用抗甲状腺药物时加用甲状腺粉以预防新生儿甲减。目前不主张应用,理由是:(1)甲状腺粉不易通过胎盘,对胎儿无补;(2)不但不能预防胎儿甲减,反而增加母亲抗甲状腺药物的用量;(3)影响甲状腺功能测定。

2.5B受体阻滞药的应用问题

甲亢的孕妇常有心动过速,以往内科医师习惯用B受体阻滞药治疗患者的心动过速。但长期使用B受体阻滞药,可引起胎儿宫内发育迟缓、心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制和低血糖等药,故一般不主张使用。

2.6胎儿甲状腺功能亢进症的治疗

胎儿甲亢系母体内高滴度的甲状腺刺激抗体(TSAb)经胎盘进入胎儿体内所致。孕妇患格雷夫斯病,其胎儿出现甲亢的机会为1%,临床表现为不明原因的胎心率过快。母体血清TSAb水平升高,B超检查提示胎儿甲状腺肿大、心脏扩大,就应考虑本症。可给予母亲服用甲巯咪唑,每日30-60mg,并根据胎心率调整甲巯咪唑剂量,同时应监测母亲的甲状腺功能,以确定是否需要补充甲状腺粉。

2.7哺乳期抗甲状腺药的应用

抗甲状腺药物能少量入乳,而PTU较甲巯咪唑更少入乳,产妇口服PTU400mg,4小时内由乳汁排出的药物总量约为99ug,仅为入量的0.025%。美国儿科学会认为乳母应用本品可继续哺乳。

3、妊娠合并甲状腺功能减退症的药物治疗

妊娠合并甲减,给予全替补剂量的甲状腺粉能有效控制症状,防止母儿并发症的发生。目前主要的替补药物有左甲状腺素和甲状腺粉。

3.1左甲状腺素

为妊娠危险性的A类。它是甲状腺粉左旋异构体,半衰期长,作用稳定,应为首选替代用药。积极进行替代治疗,维持母体的游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素处于正常水平,对胎儿早期脑发育十分重要。本品极少通过胎盘,一般认为对胎儿的甲状腺功能无影响,据有关资料显示,554例孕妇在妊娠头3个月内应用本品,其胎儿的畸形率未见明显升高。还有文献报道,羊膜腔内注射本品可促进胎肺成熟,对提高早产儿的存活率、减少新生儿呼吸窘迫综合征有一定帮助。

3.2甲状腺粉

为妊娠危险性的A类。一般由家畜甲状腺的干燥粉末加工而成,含甲状腺素及少量三碘甲状腺原氨酸,口服吸收慢,生物反应较不稳定。60mg甲状腺粉约等于100ug左甲状腺素,可用于治疗妊娠合并甲减。本品极少通过胎盘,一般认为,本品对胎儿妊娠或产后合并甲状腺疾病的药物治疗无致畸影响,有资料显示44例孕妇在妊娠头3个月应用本品,其新生儿的畸形率未见明显升高。

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妊娠末期或产后心肌病


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